2025年10月、自民党と日本維新の会が社会保障改革で歴史的な合意に達しました。この合意は、現役世代の社会保険料負担軽減を最優先課題に掲げ、医療費の大幅削減、年金制度の見直し、介護保険の給付抑制など、戦後日本の福祉国家モデルを根本から転換する内容となっています。本記事では、両党の連立政権合意に盛り込まれた社会保障改革の具体的な政策内容について、医療、年金、介護の各分野ごとに詳しく解説していきます。
自民党と日本維新の会による連立合意の背景
2025年7月に実施された参議院選挙は、日本の政治地図を大きく塗り替える結果となりました。この選挙において、自民党と公明党による与党は過半数を割り込む歴史的敗北を喫しています。物価高騰への国民の不満や政治不信が直撃した形となり、政権運営に暗雲が立ち込める事態となりました。
一方、日本維新の会は関西圏での圧倒的な地盤を活かしながら、「現役世代への投資」というスローガンを掲げて都市部無党派層の支持を獲得することに成功しました。その結果、国会においてキャスティングボートを握る第三極としての地位を確立するに至っています。
この「ねじれ国会」の出現により、政権維持を図る自民党の高市早苗総裁は、これまで政策的な距離があった維新との連立協議を余儀なくされました。高市氏が掲げる「積極財政による経済成長」と「国防力の抜本強化」には巨額の財源が必要です。他方、維新は党是である「身を切る改革」と「現役世代の社会保険料負担軽減」を実現するため、社会保障費の削減を譲れない一線としていました。
通常であれば水と油とも評される保守派と改革派ですが、「現状打破」という一点において両者の利害が一致しました。すなわち、「経済成長と安全保障のための投資原資を確保するために、聖域化されてきた社会保障費にメスを入れる」という巨大な政治的バーター（取引）が成立したのです。2025年10月21日、両党は正式に連立政権合意に署名し、社会保障改革を含む12分野にわたる改革プログラムを発表しました。
連立合意が掲げる「自立する国家」の理念とは
両党の合意は、「自立する国家」を基本理念に据えています。この理念は、外交・防衛における対米自立志向だけでなく、国内政策における「個人の自立」を強く求める内容となっています。「公助（政府による支援）」に過度に依存する構造を改め、「自助（自己責任と市場原理）」を基軸とした社会システムへの転換を意図しているのです。
この理念の下、合意文書には3つの重要な原則が貫かれています。
第一の原則は「現役世代の徹底擁護」です。 これまでの日本政治は、票田である高齢者層への配慮から、現役世代に負担を先送りする傾向がありました。しかし今回の合意では、「現役世代の社会保険料負担の上昇を食い止め、引き下げを目指す」ことが明記されました。これは政治の優先順位が「高齢者の安心」から「現役世代の活力」へと完全にシフトしたことを意味しています。
第二の原則は「改革の不可逆性とスピード感」です。 過去の社会保障改革会議のように、議論だけして先送りすることを防ぐため、2025年度中に改革の骨子を合意し、2026年度には具体的な制度設計と法改正を完了させ、順次実施に移すという極めてタイトな工程表が組まれています。さらに両党の実務者による協議機関を常設し、業界団体によるロビー活動を政治主導で排除する体制が整えられました。
第三の原則は「経済政策との密接な連動」です。 維新が強く主張した「消費税の食料品非課税化（検討）」や「ガソリン暫定税率の廃止」といった減税策は、社会保障費の削減によって生み出される財源を前提としています。つまり社会保障改革が失敗すれば減税も実現しないという構造になっており、これが改革断行への強力なインセンティブとして機能しています。
医療制度改革の核心：4兆円削減に向けた具体策
維新は選挙公約として「国民医療費の年間4兆円削減」と、それによる「現役世代一人当たり年6万円の保険料軽減」を掲げてきました。自民党との合意において、この数値目標そのものが条文に入ったわけではありませんが、実務者協議ではこの目標値を達成するための具体的な積み上げ計算が行われています。
OTC類似薬の保険適用除外による薬剤費改革
医療費削減の象徴的かつ即効性のある施策として合意されたのが、いわゆる「OTC類似薬」の保険適用除外です。OTC類似薬とは、医師の処方箋がなくてもドラッグストア等で購入可能な医薬品（Over The Counter Drug）と成分や効能が類似している医療用医薬品のことを指します。これらについて、公的保険の対象から外す、あるいは自己負担割合を大幅に引き上げることが決定されました。
これまで、単なる肩こりや軽度の腰痛に対する湿布薬、美容目的での使用も疑われる保湿剤（ヘパリン類似物質製剤など）、花粉症治療薬、軽度の便秘薬などが、医師の処方箋を得ることで1割から3割の自己負担で安価に入手できていました。これが「とりあえず病院に行ってお薬をもらう」という受診行動を誘発し、医療費を押し上げているとの批判は長年存在していました。
今回の合意では、小児や特定の慢性疾患患者、難病患者などを除外した上で、これらの医薬品を原則として全額自己負担（10割負担）またはそれに近い水準へと移行させることが決定されました。維新の試算では、これにより約1兆円規模の医療費削減効果が見込まれています。
患者の視点に立てば、これは劇的な変化となります。これまで数百円で大量に処方されていた湿布薬が、ドラッグストアでの実勢価格（千円以上）での購入となれば、家計への影響は避けられません。しかし改革推進派は「軽微な不調は自分で手当てする（セルフメディケーション）」という意識改革こそが必要であり、有限な保険財源は抗がん剤や救急医療などの「命に関わる医療」に集中させるべきだと主張しています。
病床削減の強制と社会的入院の解消
日本の医療費構造における最大の問題点の一つが、世界的に見ても突出して多い病床数と、それに伴う長い平均在院日数です。特に、急性期の治療を終えても自宅や介護施設に戻る受け皿がないために長期入院を続ける「社会的入院」が、医療費を圧迫し続けてきました。これまで政府は「地域医療構想」を通じて都道府県に自主的な病床削減を求めてきましたが、病院経営者や地方議会の反対により、進捗は遅々としていました。
自民党と維新の連立政権は、この膠着状態を打破するため、強制力を伴う病床削減策を導入します。合意内容には、特に利用率の低い病床や、医療必要度の低い療養病床、精神科病床を中心に、全国で約11万床を削減する目標が盛り込まれています。
この施策は単にベッドを減らすだけでなく、病院経営に対する強烈な淘汰圧となります。病床削減に応じた医療機関には転換支援金として財政的なインセンティブを与える一方、削減に応じない赤字公立病院に対しては、統廃合を命令できる権限を都道府県知事に付与する法改正も視野に入れています。維新はこの病床削減により、さらに約1兆円の医療費抑制が可能だと試算しています。
しかし地方部においては「病院がなくなる」ことへの不安が根強く、医療難民が発生しないよう、在宅医療や訪問看護の体制整備が急務となっています。
窓口負担の「年齢」から「能力」への転換
現行の医療制度における最大の不公平として指摘されてきたのが、高齢者の窓口負担割合です。現在は70歳から74歳までは原則2割、75歳以上の後期高齢者は原則1割（一定以上の所得がある場合は2割または3割）となっています。この制度設計は「高齢者＝経済的弱者」という昭和時代の社会通念に基づいています。
しかし現在の高齢者は現役世代よりも多くの金融資産を保有しているケースが少なくありません。今回の合意では、「年齢による区分」を撤廃し、「能力（支払い能力）による区分」へと完全に移行する方針が確認されました。すなわち、75歳以上の後期高齢者であっても、十分な支払い能力があると判断されれば、現役世代と同様に3割の窓口負担を求めることになります。
この改革の肝は「支払い能力」の判定基準の見直しにあります。これまでは主に「年金収入」等のフロー情報だけで判定していたため、数千万円の預貯金があっても年金が少なければ「低所得者」として扱われていました。これに対し、政府はマイナンバー制度を活用して金融資産（預貯金、株式、投資信託など）を把握し、それらを加味した負担能力の判定システムの構築に着手します。
これにより、多くの「資産持ち高齢者」が1割負担から3割負担へと移行することになります。これは高齢者層にとっては痛みを伴う変更ですが、現役世代が負担する「後期高齢者支援金」の膨張を抑えるためには不可欠な措置と位置づけられています。
医療提供体制の構造改革：混合診療と医療DX
患者側の負担増だけで4兆円の削減を達成することは不可能です。連立合意のもう一つの柱は、医療提供側（サプライサイド）、すなわち医師、病院、製薬業界に対する既得権益の打破と構造改革です。
混合診療の解禁と二階建て医療への移行
維新が結党以来主張し続けてきた「混合診療の全面解禁」が、ついに現実のものとなります。現行制度では、保険診療と保険外診療（自由診療）を併用することは原則として禁止されており、併用した場合は保険診療分も含めて全額自己負担となります（一部の「評価療養」等を除く）。
今回の合意では、「公的保険と民間保険のあり方の検討」という文言の下、事実上の混合診療解禁へ向けたロードマップが敷かれました。具体的には、公的保険がカバーする範囲を、命に関わる必須の治療や標準的な治療（コアな医療）に限定し、新規の高額な医薬品や、ロボット手術などの先進医療、アメニティの高い療養環境については、民間保険や自己負担で賄うことを認める「二階建て構造」への移行です。
これにより公的保険財政の負担を大幅に軽減できる一方、国民皆保険制度の変質は避けられません。経済力のある人は最新の医療を受けられ、そうでない人は標準治療にとどまるという「医療の格差」が公的に容認されることになります。政府は民間保険市場の活性化を通じて、国民が自らリスクに備えることを促す方針ですが、これは「命の沙汰も金次第」という批判を招く可能性が高い、極めて論争的な改革です。
医療DXの推進と全国医療情報プラットフォーム
医療現場の非効率性を解消するため、徹底的なデジタルトランスフォーメーション（DX）が断行されます。これまで慎重姿勢により導入が遅れていた「全国規模の電子カルテ共有ネットワーク」の構築を、義務化を含めた強い措置で推進します。
2026年度以降、マイナンバーカード（マイナ保険証）を基盤として、患者の過去の診療履歴、投薬情報、健診結果が、全国どこの医療機関でも即座に参照できる体制（全国医療情報プラットフォーム）が整備されます。これにより、重複検査や重複投薬（ポリファーマシー）、不必要な処置を物理的に排除し、医療費の無駄を削ぎ落とします。
さらに、AI（人工知能）を活用した診療報酬明細書（レセプト）の自動審査システムを導入し、不正請求や過剰診療の疑いがある事例を全件チェックする体制を構築します。これまで人的リソースの限界から見逃されていた「グレーな請求」を根絶することで、数千億円規模の財政効果を見込んでいます。
医療法人のガバナンス改革
地域医療構想と連動して、医療法人の経営形態にもメスが入ります。日本の病院の多くは中小規模の民間病院であり、これが非効率の原因とされています。合意では、医療法人の合併・買収（M&A）を促進するための税制優遇や規制緩和を行い、大規模化・グループ化を推進します。
また、非営利原則を建前とする医療法人に対し、経営の透明化を厳しく求めます。内部留保が過剰に積み上がっている法人に対しては、診療報酬の減額措置を講じるなどして、利益を人件費や設備投資、あるいは患者還元に回させる仕組みを導入します。これは医療を「聖域」ではなく「産業」として捉え直し、市場原理による効率化を迫るものです。
年金制度改革：支給開始年齢と第3号被保険者問題
医療分野に留まらず、年金と介護の分野においても、人口減少社会に適応するための厳しい改革メニューが並んでいます。
高齢者の定義見直しと年金支給開始年齢の引き上げ
合意文書にある「年齢に関わらず働き続けることが可能な社会を実現するための『高齢者』の定義見直し」という文言は、極めて重大な意味を持っています。これは、現在の「65歳以上＝高齢者」という定義を、生物学的・社会的な実態に合わせて「70歳以上」あるいは「75歳以上」へと引き上げる布石です。
これに伴い、公的年金の支給開始年齢のさらなる引き上げが不可避の議題となります。現在は原則65歳からの受給ですが、これを将来的に68歳、70歳へと後ろ倒しにし、その分、長く働くことを前提とした社会システムの構築を目指します。政府は定年延長や再雇用制度の拡充を企業に義務付けるとともに、在職老齢年金制度（働いて一定以上の収入があると年金が減らされる仕組み）を廃止し、高齢者の就労意欲を刺激する策をセットで講じる予定です。
また、インフレ経済下において、マクロ経済スライド（物価や賃金が上昇しても、少子高齢化の進行分だけ年金の伸びを抑える仕組み）をフル発動させます。これにより実質的な年金受給額は目減りすることになりますが、制度の破綻を防ぎ、将来世代の受給権を守るためには「今の高齢者に我慢してもらう」しかないという冷徹な判断が下されています。
第3号被保険者制度の廃止・縮小
サラリーマンの専業主婦（夫）などが保険料を負担せずに基礎年金を受け取れる「第3号被保険者制度」についても、抜本的な見直しが合意されました。共働き世帯が多数派となり、単身世帯も増加する中で、この制度は「昭和の家族モデル」を前提とした不公平な優遇策であるとの認識で一致しました。
改革の方向性としては、「年収の壁」を意識せずに働けるよう、短時間労働者への厚生年金適用をさらに拡大し、最終的には第3号被保険者という区分そのものを解消していくプロセスが描かれています。これは専業主婦層からの反発が必至ですが、維新が掲げる「公平性」と高市政権が目指す「労働力不足の解消」という両面から推進されます。
介護保険制度の給付抑制策
軽度者向けサービスの保険給付外し
介護保険制度についても、膨張する給付費を抑制するため、要介護1・2といった軽度者向けの生活援助サービス（掃除、洗濯、調理など）を、公的介護保険の給付対象から外し、自治体の総合事業やボランティア、民間サービスへと移行させる方針が確認されました。
また、ケアプランの作成にAIを導入し、過去の膨大なデータに基づいて「自立支援に効果的なプラン」を推奨・認定する仕組みを構築します。これにより、漫然とサービスを提供し続けるようなケアプランは認められなくなり、あくまで「状態改善」を目的としたサービス利用へと誘導されます。利用者のわがままや家族の介護負担軽減のみを目的としたサービス利用は、厳しく制限されることになります。
経済財政へのインパクトと国民生活への影響
この一連の改革が実行された場合、日本経済と国民生活にはどのような変化が生じるのでしょうか。
現役世代への恩恵と自助努力の必要性
現役世代にとっては、毎月の給与明細における社会保険料の天引き額が減り、手取りが増える恩恵を享受できます。また、出産・教育費用の無償化が進むことで、子育て世代の経済的負担は大幅に軽減されるでしょう。社会保険料の引き下げが実現すれば、それは現役世代にとって実質的な「大型減税」と同じ効果を持ちます。手取り収入が増えれば、消費や投資への意欲が高まり、デフレからの完全脱却と経済の好循環が生まれるというシナリオが描かれています。
しかし将来自分が受ける年金や医療給付の水準は現在よりも下がることを覚悟し、自助努力による資産形成（NISAやiDeCoの活用）を加速させる必要があります。
高齢者世代への影響と資産活用の転換
資産を持つ高齢者にとっては、厳しい時代となります。窓口負担は3割に上がり、介護サービスも有料化が進みます。これまでの「資産は残して子供に相続させる」という考え方から、「資産を取り崩して自分の医療・介護費用に充てる」という考え方への転換を迫られます。資産を持たない低年金高齢者に対しては、福祉的な給付措置（セーフティネット）が別途検討されていますが、その水準は必要最低限にとどまるでしょう。
マクロ経済への効果
高齢者の窓口負担増と年金支給の実質減により、高齢者層の消費性向は一時的に低下する可能性があります。しかし政権は、これを補って余りある効果として「現役世代の可処分所得の増大」を期待しています。また高齢者の定義見直しにより、70代まで働くことが当たり前になれば、深刻な人手不足が緩和され、労働供給の制約による経済成長の鈍化を防ぐことができます。
さらに社会保障費の削減分を、成長分野（AI、量子技術、防衛産業など）への投資や、子育て支援（教育無償化の完全実施など）に振り向けることで、潜在成長率の底上げを図る狙いがあります。
各ステークホルダーの反応と政治的な攻防
この改革はあまりに多くの痛みを伴うため、関係各所からの猛烈な抵抗と政治闘争を引き起こしています。
医療業界との関係変化
かつて自民党の強力な支持基盤であった医療業界との関係は、決定的かつ不可逆的に変化しました。かかりつけ医機能の法制化や混合診療の解禁、病床削減に対して「医療崩壊を招く」「国民の生命を守れない」との反対意見が表明されています。
しかし選挙で過半数を失った自民党にとって、組織票としての価値は相対的に低下しました。むしろ無党派層や現役世代の支持を取り戻すためには、既得権益と戦う姿勢を示すことが必要不可欠となっています。高市首相は、維新という「改革の突撃隊」を盾に使うことで、圧力を政治的に無力化しようと試みています。
野党の対立軸
立憲民主党や共産党は、この改革を「弱者切り捨てのネオリベラリズム（新自由主義）の暴走」と位置づけ、対決姿勢を鮮明にしています。彼らは消費税の減税や富裕層への課税強化、大企業の内部留保への課税によって財源を確保し、社会保障を充実させるべきだと主張しています。次期総選挙においては、「自助・自立を促す高市・維新路線」対「共助・公助を重視する野党路線」という、明確なイデオロギー対立が争点となるでしょう。
経済界からの支持
一方、経済界はこの改革を強く支持しています。現役世代の社会保険料負担は、企業にとっても労使折半によるコスト増大を意味しており、この抑制は企業の国際競争力強化に直結するからです。経済界は政府に対し「不退転の決意で改革を断行せよ」とハッパをかけており、政権の強力な援軍となっています。
2025年社会保障改革が問いかける日本の未来
2025年の自民党と日本維新の会による社会保障改革合意は、単なる制度の微修正ではありません。それは、人口ボーナス期に作られた「皆で支え合う」という美名の下での「もたれ合い構造」に終止符を打ち、人口オーナス（重荷）期における「筋肉質で持続可能な国家」への作り変えを意味しています。
「安心」よりも「活力」を、「平等」よりも「公平」を、「分配」よりも「成長」を。この価値観の転換は日本社会に痛みと分断をもたらすかもしれません。しかし座して死を待つような財政破綻の未来を避けるためには、もはや避けて通れない道であるという現実認識が、この連立政権を生み出しました。
私たち国民一人ひとりは、政府に頼り切る意識を捨て、自分の健康と資産は自分で守るという覚悟を持つ必要があります。そしてこの改革が真に現役世代の希望につながるのか、あるいは格差を固定化するだけのディストピアを招くのか、厳しい監視の目を向け続けなければなりません。2025年は、日本が「自立した大人たちの国」へと生まれ変われるかどうかの、重要な転換点として歴史に刻まれることになるでしょう。
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